第一类医疗器械生产备案凭证补发申请表
备案编号 | （按生产备案凭证上的备案编号填写） | 备案日期 | 20××-××-×× | ||
企业名称 | 统一社会 信用代码 | 9144××××××××××（按照营业执照填写） | |||
住 所 | ） | ||||
生产地址 | |||||
法定代表人 | 张三（按照营业执照填写） | 企业负责人 | 李四 | ||
联系人 | 王五 | 联系电话 | 139××××××× | ||
生产范围 | 旧版：Ⅰ类6866医用高分子材料及制品
新版：Ⅰ类09物理治疗器械 （按生产备案凭证上的生产范围填写） | ||||
生产产品列表 | |||||
序号 | 产品名称 | 产品备案号 | 是否受托生产 | ||
1 | ×××× | 粤×械备×××××××× | 否 | ||
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补发说明 | 遗失、损毁原因：××××××××。 | ||||
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。
法定代表人（签字） （企业盖章） （注：使用黑色墨水钢笔或签字笔签署） 年 月 日 | |||||
