医疗器械广告审查表

医疗器械广告审查表：

广告审查表

一、申请人信息

名称

统一社会信用代码/身份证明号码

住所地址

邮政编码

法定代表人

联系人

联系人电子邮箱地址

联系人手机号码

 申请人签章：                     申请日期：     年   月   日

二、产品及生产许可信息

产品分类

□药品

□处方药

□非处方药

□医疗器械

是否推荐给个人自用：□是  □否

□保健食品

□特殊医学用途配方食品

□特定全营养配方食品

□其他类别特殊医学用途配方食品

产品注册或者备案文件及生产许可证信息

产品名称

产品名称

通用名称

商品名称

外文名称

产品注册证（备案凭证）编号

持有人信息

产品注册证（备案凭证）持有人名称

持有人统一社会信用代码等证照编号

持有人住所地址

进口产品

进口代理人名称

进口代理人统一社会信用代码

进口代理人住所地址

生产地

××国家（地区）

国产产品

生产许可证主体名称

生产许可证主体统一社会信用代码

生产许可证主体住所地址

注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。

三、广告信息

广告类别

□视频

时长

    秒

□音频

时长

    秒

□图文

计划发布媒介（场所）

□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物

□电视

□广播

□电影

□报纸

□期刊

□非报刊类印刷品

□互联网

□户外

□其他

四、委托代理人信息

（一）委托代理人为自然人情形

姓名

手机号码

身份证明

证件类型

身份证明

证件号码

电子邮箱地址

注：身份证明证件类型包括居民身份证、外国（地区）护照、其他有效证件。

（二）委托代理人为法人或其他组织情形

名称

统一社会信用代码

住所地址

邮政编码

法定代表人

联系人

联系人电子邮箱地址

联系人手机号码

五、申请材料清单（材料附后）

序号

申请材料名称

有效期限
截止日期

1

□广告样件

——

2

申请人主体资格相关材料

2-（1）

□申请人的主体资格相关材料，或者合法有效的登记文件

至  年 月日

2-（2）

□授权文件——产品注册证明文件或者备案凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人

至  年 月日

2-（3）

□申请人委托代理人的委托书

至  年 月日

2-（4）

□申请人委托代理人的主体资格相关材料

至  年 月日

3

产品注册备案相关材料

3-（1）

□产品注册证书或者备案凭证

至  年 月日

3-（2）

□注册或者备案的产品标签

同上

3-（3）

□注册或者备案的产品说明书

同上

3-（4）

□申请人的生产许可证

至  年 月日

4

广告中涉及的知识产权相关有效证明材料

4-（1）

□商标注册证明

至  年 月日

4-（2）

□专利证明

至  年 月日

4-（3）

□著作权证明

至  年 月日

4-（4）

□其他知识产权相关证明

至  年 月日

5

□其他材料               

至  年 月日

说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。