医疗器械广告审查表：
广告审查表
一、申请人信息
名称
统一社会信用代码/身份证明号码
住所地址
邮政编码
法定代表人
联系人
联系人电子邮箱地址
联系人手机号码
申请人签章： 申请日期： 年 月 日
二、产品及生产许可信息
产品分类
□药品
□处方药
□非处方药
□医疗器械
是否推荐给个人自用：□是 □否
□保健食品
□特殊医学用途配方食品
□特定全营养配方食品
□其他类别特殊医学用途配方食品
产品注册或者备案文件及生产许可证信息
产品名称
产品名称
通用名称
商品名称
外文名称
产品注册证（备案凭证）编号
持有人信息
产品注册证（备案凭证）持有人名称
持有人统一社会信用代码等证照编号
持有人住所地址
进口产品
进口代理人名称
进口代理人统一社会信用代码
进口代理人住所地址
生产地
××国家（地区）
国产产品
生产许可证主体名称
生产许可证主体统一社会信用代码
生产许可证主体住所地址
注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。
三、广告信息
广告类别
□视频
时长
秒
□音频
时长
秒
□图文
计划发布媒介（场所）
□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物
□电视
□广播
□电影
□报纸
□期刊
□非报刊类印刷品
□互联网
□户外
□其他
四、委托代理人信息
（一）委托代理人为自然人情形
姓名
手机号码
身份证明
证件类型
身份证明
证件号码
电子邮箱地址
注：身份证明证件类型包括居民身份证、外国（地区）护照、其他有效证件。
（二）委托代理人为法人或其他组织情形
名称
统一社会信用代码
住所地址
邮政编码
法定代表人
联系人
联系人电子邮箱地址
联系人手机号码
五、申请材料清单（材料附后）
序号
申请材料名称
有效期限
截止日期
1
□广告样件
——
2
申请人主体资格相关材料
2-（1）
□申请人的主体资格相关材料，或者合法有效的登记文件
至 年 月日
2-（2）
□授权文件——产品注册证明文件或者备案凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人
至 年 月日
2-（3）
□申请人委托代理人的委托书
至 年 月日
2-（4）
□申请人委托代理人的主体资格相关材料
至 年 月日
3
产品注册备案相关材料
3-（1）
□产品注册证书或者备案凭证
至 年 月日
3-（2）
□注册或者备案的产品标签
同上
3-（3）
□注册或者备案的产品说明书
同上
3-（4）
□申请人的生产许可证
至 年 月日
4
广告中涉及的知识产权相关有效证明材料
4-（1）
□商标注册证明
至 年 月日
4-（2）
□专利证明
至 年 月日
4-（3）
□著作权证明
至 年 月日
4-（4）
□其他知识产权相关证明
至 年 月日
5
□其他材料
至 年 月日
说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。
